(+4) 0742 93 93 45        psiholog.david@gmail.com

Viața cu Borderline, tulburarea de personalitate cu peste 100 de fețe. Manifestare și criterii de diagnostic

Din anii ’60, când a început să stârnească interesul comunității științifice, termenul de „borderline a trecut prin câteva schimbări conceptuale importante, fiind văzut inițial ca organizare a personalității, apoi ca sindrom, iar acum este catalogat drept tulburare. Diagnosticul de tulburare de personalitate borderline a apărut pentru prima oară în DSM III (1980), iar 12 ani mai târziu a fost adaptat pentru ICD-10. Acest diagnostic a cunoscut o evoluție remarcabilă în perioada 1975-1990. Deși nu există studii solide pe acest aspect, se apreciază că pacienții borderline constituite o proporție ridicată din pacienții psihiatrici – aproximativ 20%.

Tulburarea de personalitate borderline este definită astfel în DSM 5:

“A. Un tipar pervaziv caracterizat prin instabilitate în relațiile interpersonale, a imaginii de sine și afectivității, precum și prin impulsivitate accentuată, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele criterii:

  • Eforturi susținute pentru a evita un abandon real sau imaginar (Notă: nu va fi inclus aici comportamentul suicidar sau auto-mutilant cuprins la criteriul 5);
  • Un tipar de relații interpersonale instabile și intense, caracterizat prin alternarea între extremele de idealizare și devalorizare;
  • Tulburări de identitate: instabilitatea imaginii de sine sau a sentimentului de sine;
  • Impulsivitate, manifestată în cel puțin două situații potențial auto-distructive (ex. cheltuieli excesive, relații sexuale periculoase, abuz de substanțe, condus imprudent, alimentație compulsivă) (Notă: nu va fi inclus aici comportamentul suicidar sau auto-mutilant cuprind în criteriul 5);
  • Comportament suicidar recurent, gesturi sau amenințări cu suicidul, sau comportament auto-mutilant;
  • Instabilitate afectivă produsă de reactivitatea dispoziție (ex. disforie episodică intensă, iritabilitate sau anxietate, care durează de obicei câteva ore și rareori mai mult de câteva zile);
  • Sentimentul cronic de vid interior;
  • Mânie nemotivată și intensă sau dificultatea de a controla (ex. crize de furie, stare permanentă de iritabilitate, episoade repetate de violență fizică);
  • Ideație paranoidă tranzitorie, sau simptome disociative severe, legate de stres.

Oricare 5 din aceste 9 criterii de diagnostic pot fundamenta diagnosticul de tulburare borderline, așadar este evident că există multe combinații posibile de simptome (126, mai exact) care pot caracteriza acești pacienți. Din acest motiv, doi pacienți diagnosticați cu tulburare borderline, care îndeplinesc fiecare 5 criterii, pot fi fundamental diferiți între ei întrucât pot îndeplini, statistic, 4 criterii diferite și doar unul comun. Această diversitate a condus către căutarea unui nucleu al dimensiunilor patologice, comun tuturor pacienților cu acest diagnostic.

Gunderson& Hoffman (2005) sugerează ca bază a structurii trei dereglări ale individului: raportare interpersonală cu probleme, dereglare afectivă sau emoțională și lipsă a controlului comportamental sau impulsivitate, după cum sunt detaliate mai jos.

  • Criterii care descriu relații interpersonale tulburate, cu probleme
  1. Relații instabile și intense.

Acest criteriu descrie manifestările interpersonale ale sciziunii. O marcă a pacienților borderline este tocmai faptul că nu sunt capabili să-i vadă pe cei semnificativi pentru ei altfel decât idealizându-i și gratificându-i sau din contră, devalorizându-i complet (Gunderson& Links, 2008)

  1. Frica de abandon.

Acest criteriu își are originea în teoria lui Masterson, care susține că frica de abandon a adultului este urmarea unor probleme apărute în subfaza de reapropiere din copilărie (lunile 16-24). Ulterior, Gunderson& Singer (1975) au reformulat acest criteriu drept incapacitatea de a tolera singurătatea, iar acum este recunoscut drept un simptom al atașamentului nesecurizant. Frica de abandon real sau imaginar poate duce la schimbări profunde la nivelul imaginii și stimei de sine a pacientului, iar acesta ajunge să creadă că merită abandonul. Pacientul nu poate tolera singurătatea, are nevoia de a fi înconjurat de oameni. Pentru a-și păstra partenerul sau persoanele semnificative, recurg de multe ori la manipulare, amenințări, șantaj sentimental sau chiar agresiune fizică, chiar daca acesta nu intenționează să-l abandoneze (Tudose, 2011)

  1. Golul interior.

Potrivit analiștilor timpurii (Abraham, Freud), în cazul în care faza orală a dezvoltării este incomplet finalizată, se crează o dispoziție către depresia și dependența adultului, care tânjește după relații de obiect. „Conceptualizarea a fost modificată de teoriile relațiilor de obiect, care au sugerat că insuficienta îngrijire în perioada timpurie conduce la incapacitatea introiectării unei alte persoane liniștitoare, acest lucru rezultând în inabilitatea de a se auto-liniști sau de a evoca capacitatea altora de a-i oferi liniște. Această absență internă lasă copilul vulnerabil și s-a dovedit a fi evidentă în experiența subiectivă a sentimentului de gol interior” (Gunderson & Hoffman, 2005, 21) Pacienții descriu golul ca pe o senzație viscerală, situat de obicei în abdomen sau în piept. „Aceste sentiment nu trebuie confundat cu senzația de plictiseală, cu angoasa existențială, fiind asociat cu singuratatea și inutilitatea, și este adesea însoțit de sentimentul de neajutorare și victimizare” (Tudose, 2011, 115)

 

  • Criterii ale instabilității afective
  1. Instabilitate afectivă.

Pacienții borderline manifestă o gamă impresionantă de afecte, un nivel al intensității foarte ridicat pentru fiecare dintre ele și o volatilitate crescută, toate diferite de cele din tulburările dispoziției. Comparativ, schimbările afective ale acestor pacienți sunt mult mai reactive, mai puțin autonome și cu o durată mai scurtă decât a pacienților cu tulburări de dispoziție. Acești indivizi sunt hiperactivi, răspunsul lor la evenimentele obișnuite, ca și la cele stresante sau traumatizante poate fi extrem. Comparativ, depresia, disforia, anxietatea, panica și iritabilitatea extremă sunt manifestări emoționale de suprafață, care ascund sentimentele de confuzie și abandon.

  1. Mânie.

Primul care a sugerat că tulburarea borderline presupune agresivitate excesivă a fost Kernberg, el indicând ca sursă a acestei agresivități fie temperamentul, fie răspunsul copilului la o frustrare excesivă. La interviul anamnestic, mulți pacienți borderline spun că simt mânia aproape tot timpul, însă rareori o manifestă. Tudose a sugerat că furia apare ca rezultat al disfuncției în modelarea și controlul exprimării emoționale a pacientului, alianța terapeutică și conviețuirea în limitele normalității cu aceste persoane fiind dificile.

 

  • Criterii asociate impuslivității
  1. Impulsivitate.

Deși pacienții au alte intenții, impulsivitatea pe care o manifestă este de obicei autovătămătoare, mai des fiind întâlnite abuzul de o substanță, de alcool, bulimia, promiscuitatea, cheltuielile compulsive nejustificate și șofatul imprudent. Comportamentele de acest gen cresc atunci când pacientul se simte abandonat, iar astfel își paralizează sentimentul de gol și de singurătate. Studiile empirice au descoperit faptul că impuslivitatea pacienților borderline este diferită de cea din episoadele maniacale/hipomaniacale și a pacienților cu tulburare de personalitate antisocială, prin faptul că se manifestă auto-distructiv. Astfel, un pacient borderline alcoolic este posibil să aibă o recădere atunci când este furios pe sponsorul său de la Alcoolicii Anonimi ori dacă sponsorul este absent sau indisponibil. Acest criteriu, impulsivitatea, oferă o modalitate de a încorpora simptome care aparțin diferitelor tulburări (ex. bulimia, abuz de substanțe). Deseori, pacienții borderline înlocuiesc un patern impusliv cu altul, de exemplu renunță la a se tăia și încep să abuzeze de substanțe. (Gunderson& Links, 2008)

  1. Comportamente suicidale sau de auto-mutilare.

Tentativele suicidare recurente, gesturile sau amenințările ori comportamentele de auto-mutilare sunt specialitatea pacienților borderline. Acest criteriu poate ajuta la diferențierea între pacienții borderline și cei care prezintă doar simptome de depresie și anxietate.

  1. Tulburarea identității.

Acest criteriu a suferit numeroase modificări de la DSM III, modificări care au urmărit să diferențieze tulburările identității specifice pacienților borderline de problemele de identitate specifice adolescenților. Mai degrabă, acest criteriu se referă la adulții ale căror valori, obiceiuri și atitudini sunt dominate de oricine le este alături, ca o extindere a faptului că ei nu au identitate. Tudose (idem) remarca faptul că ei au valori, obiceiuri și atitudini dominate de persoana lângă care se află. Literatura de specialitate amintește cazuri în care această perturbare de identitate a ajuns chiar la tulburare de identitate sexuală, unii pacienți dorind să-și schimbe sexul pentru a se identifica mai bine cu persoana semnificativă.

  1. Goluri în testarea realității.

Adăugarea acestui criteriu leagă tulburarea borderline de posibila sa patogeneză, aceste goluri în testarea realității putând fi înțelese ca sechele ale neglijării sau ale abuzului din copilărie. Frosch (1988) a ajutat la descrierea acestui criteriu făcând distincția între deficiențe în felul în care cineva simte realitatea (fără să știe dacă ce simte este sau nu real) și abilitatea intactă de a testa realitate (capacitatea de a corecta distorsiunile realității cu feedback). Aceste goluri/deficiențe în testarea realității specifice pacienților borderline includ depersonalizarea, derealizarea și fenomene halucinogene (ex. Mi s-a părut că aud vocea mamei mele, așa că am aprins luminile). În cazul în care pacientul ar aprinde lumina doar pentru a se asigura că mama nu este acolo, atunci se poate spune că are abilitatea sa de a testa distorsiunile realității

Millon (2010) include patternul borderline la patternuri severe, alături de cel schizotipal și cel paranoid. Ca element de diferențiere între borderline și celalalte două pattern-uri, el așază dereglarea afectului, care se observă cel mai bine în instabilitatea dispoziției. „În cazul multora dintre acești pacienți se regăsesc gânduri recurente referitoare la auto-mutilare și suicid. De asemenea, pacienții s-au dovedit excesiv de preocupați de protejarea sentimentelor lor, nu reușesc să mențină un sens clar al identității și manifestă o ambivalență cognitiv-afectivă, evidentă atunci când au sentimente contradictorii de furie, dragoste și vinovăție față de alte persoane” (idem, 44)

Literatura de specialitate recentă reține și câteva trăsături care nu sunt prezente în criteriile de diagnostic oficiale, dar sunt considerate caracteristice tulburării borderline. Un astfel de criteriu încă nerecunoscut este tendința pacienților de a regresa – adoptă comportamente copilărești – atunci când se află în situații în care nu este clar explicat care sunt așteptările de la ei. Apărările primitive descrise de Kernberg ale organizării personalității de tip borderline sunt doar indirect reprezentate de criteriile din DSM referitoare la probleme interpersonale, impulsivitate și disocieri și paranoia asociate cu stresul. „Din cauza sentimentelor de atașament extrem de nesigur, pacienții cu tulburare borderline se agață deseori nu doar de oamenii din viața reală, dar și de obiecte pe care le asociază cu oameni, cum ar fi animale de pluș, așa numitele obiecte tranziționale. Viitoarele versiuni ale DSM ar putea include și aceste criterii alternative pentru a descrie esența acestor trăsături” (Gunderso& Hoffman, 2005, 6)

 

  • Elemente asociate care susțin diagnosticul

 

„Pacienții borderline pot avea un model de subminare a propriilor realizări atunci când sunt aproape de atingerea unui obictiv (e.g. abandon școlar chiar înainte de absolvire, regresie importantă după o discuție despre reușita terapiei, distrugerea unei relații care  merge bine exact în momentul în care este evident că relația poate dura). Unii indivizi dezvoltă simptome de tip psihotic (e.g. halucinații, distorsiuni ale imaginii corporale, idei de referință, fenomene hipnagogice) în momente stresante. Indivizii cu această tulburare se pot simți în siguranță în prezența unor obiecte intermediare (i.e., un animal de companie sau un obiect) decât în relațiile interpersonale. Acești indivizi pot deceda prematur din cauza suicidului, în special aceia care prezintă concomitent tulburări depresive sau asociate consumului de substanțe. Comportamentele de abuz sau tentativele eșuate de suicid pot duce la handicapuri fizice. Pierderea repetată a locului de muncă, întreruperea educației precum și separarea sau divorțul sunt evenimente obișnuite. În istoricul copilăriei acestor indivizi există adesea abuz fizic sau sexual, neglijare, conflicte violente și pierderea prematură a unui părinte”. (DSM-5, 665)

Psiholog clinician în supervizare,
Cătălina David

Reader Interactions

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *